一宮で病院から介護施設へ移るなら、退院前カンファレンスへの施設担当者の参加を病院の退院支援窓口へ早めに相談してください。 開催や参加方法は病院・施設・本人の状態で変わりますが、対面、電話、オンライン、書面のいずれでも、診療、薬、食事、移動、医療ケア、急変時対応、本人の希望を同じ情報で共有することが重要です。

愛知県の入退院支援手引きは、医療と介護を必要とする高齢者が望む場所で暮らせるよう、医療機関と介護事業所等の協働・情報共有を重視しています。家族が病名だけを施設へ伝えるのではなく、病棟で実際に行っている支援と、退院後に必要な支援を役割別に引き継ぎます。

7項目を一枚の引継ぎ表にする

共有項目病院から確認する内容施設へ聞くこと
診療病名・治療・次回受診協力医療機関と通院方法
薬薬名・時間・中止変更・残薬保管・服薬介助・処方連携
食事形態・水分・嚥下・アレルギー提供可能な形態と評価方法
移動起居・移乗・歩行・福祉用具介助人数と居室動線
医療ケア酸素・吸引・経管栄養等の条件時間帯別の担当者と受入範囲
急変兆候・連絡基準・救急歴夜間連絡と搬送判断
本人希望生活リズム・不安・意思決定入居後の支援目標

表は『できる・できない』の丸だけにしません。食事なら刻みの大きさ、むせる場面、姿勢、所要時間を記します。移動なら病棟で歩ける距離、夜間のふらつき、車いす移乗の介助人数を共有します。施設が再評価する項目と、退院日から変えてはいけない項目を分けます。

参加者は肩書より役割で決める

病院側は主治医、病棟看護師、退院調整看護師、医療ソーシャルワーカー、リハビリ、薬剤師、栄養士等のうち必要な担当者を相談します。施設側は相談員だけでなく、看護、介護、ケアマネジャー等、入居初日の実務を決められる人の参加を依頼します。全員が同時に集まれない場合は質問を事前送付します。

一宮市立木曽川市民病院の地域連携室は、入院早期から院内多職種と地域の関係機関が連携し、退院先を支援すると案内しています。退院前の施設探しで病院へ先に聞くことを使い、退院日が決まる前から相談窓口と担当者を確認します。

書類は最新日と作成者を確認する

診療情報提供書、看護サマリー、リハビリ情報、薬剤情報、栄養情報、医療処置の指示書、検査結果、保険証類を一袋にするだけでは不十分です。それぞれの作成日、退院直前の変更、誰へ渡すか、原本か写しかを確認し、古い薬一覧や入院初期のADLが最新情報に混ざらないようにします。

薬は一包化と残薬の整理も参考に、退院処方が何日分か、持参薬を継続するか、次の処方元、頓服の使用条件を確認します。施設が用意する薬と家族が持ち込む薬を分け、退院当日の重複投与を防ぎます。

本人の意向を会議の中心に置く

退院前カンファレンスは、空室と搬送時刻を決めるだけの会議ではありません。本人がどこで過ごしたいか、何を続けたいか、誰に説明してほしいかを確認します。本人が言葉で伝えにくい場合も、好きな時間帯、落ち着く関わり方、痛みや不快を示すサインを家族と病棟が共有します。

家族の希望と本人の希望が違うときは、どちらかを黙って施設へ伝えず、病院の支援者を交えて違いを明示します。延命治療や救急搬送の方針は、家族だけのメモで確定した扱いにせず、本人の意思、医師の説明、施設の対応範囲を正式な記録へつなげます。

退院当日と最初の72時間を具体化する

退院当日は、病院を出る時刻、搬送方法、酸素や吸引等の移動中対応、施設到着時の受入担当、薬と書類の手渡し先、最初の食事、初回処置、家族の連絡先を時系列にします。病院で使っていた福祉用具がそのまま施設にあるとは限らないため、ベッド、車いす、移乗具の準備を写真や型式で照合します。

入居後72時間は、食事量、睡眠、排泄、痛み、呼吸、服薬、転倒リスクなど変化が出やすい時期です。誰が病院へ照会し、誰が家族へ報告し、どの状態で受診・救急へ切り替えるかを決めます。情報が足りない場合の連絡先を一本化し、休日・夜間も同じ経路か確認します。

退院前の行動は、①病院窓口へ施設参加を早めに相談、②7項目の最新情報と本人希望を共有、③退院当日から72時間の担当・連絡・急変手順を時系列で決める、の3つです。

施設への退院を相談するときは、退院予定日、診療情報、薬、食事、移動、必要な医療ケア、急変歴、本人の希望を準備し、施設担当者が病院と情報共有できる方法を確認してください。

退院前の施設相談をする

確認した一次情報

カンファレンスの開催方法と参加職種、施設の受入可否は個別に異なります。病院の退院支援窓口と希望施設へ早めに相談してください。