一宮で退院後のリハビリを途切れさせないには？病院・訪問・通所の引継ぎ

一宮で退院後のリハビリを途切れさせたくない場合は、退院日が決まってから事業所を探すのではなく、入院中に訪問・通所リハビリの候補と初回予定日を決め、病院の訓練内容、移動能力、住環境、注意点を退院前カンファレンスで引き継ぎます。 家族は『歩ける』という一言で済ませず、どの補助具で何m、どの段差、どの見守りが必要かを具体化します。

訪問リハビリは自宅での動作や環境を確認しやすく、通所リハビリは設備や他者との活動を含む計画を立てやすい特徴があります。どちらが常に優れるわけではありません。本人の目標、通院、送迎、疲労、家屋、介護認定、主治医の判断を合わせ、開始までの空白期間も比較します。

退院前に引き継ぐ項目をそろえる

厚生労働省の基準は、訪問リハビリ事業所の医師や理学療法士等が退院前カンファレンスへ参加し、病院職員と情報共有し、本人・家族へ在宅で必要な指導を行って、その内容を訪問リハビリ計画へ反映する仕組みを定めています。家族だけが口頭で伝言する形にせず、専門職同士が確認できる機会を相談します。

退院前カンファレンスで共有する項目を使い、病名だけでなく、禁止・注意動作、痛み、転倒歴、装具、福祉用具、服薬、疲労、認知・高次脳機能、家族の介助可能時間を整理します。本人が望む生活動作も必ず一項目入れます。

訪問と通所を生活場面で比べる

一宮市は在宅サービスとして通所リハビリテーション等を案内しています。訪問では玄関、階段、トイレ、台所など実際の生活環境で動作を確認しやすく、通所では送迎を利用して機器や集団活動を含む支援を受ける場合があります。利用頻度、時間、送迎範囲、入浴・食事の有無は事業所ごとに確認します。

退院直後は訪問で家屋動作を確認し、その後に通所へ移る案や、通所を基本に必要時だけ住環境を調整する案もあります。ただし同じ期間に複数サービスを組む場合は、ケアプラン、医師の指示、給付、本人の疲労を確認します。訓練回数だけで比較せず、生活目標と評価日を決めます。

初回日までの空白を埋める

退院日、サービス契約日、主治医の診察、指示書等、担当者会議、初回訪問・通所日は同日とは限りません。病院の医療ソーシャルワーカーや退院支援担当、ケアマネジャーへ、最短の開始日と不足書類を確認します。未認定・申請中なら、暫定利用の可否や費用リスクを自治体・事業所へ確認します。

一宮市の地域包括支援センターは高齢者の総合相談、福祉サービス紹介、申請代行等を行う拠点です。ケアマネジャーがいない、要支援の可能性がある、家族だけでは事業所を探せない場合は、住所を担当するセンターへ早めに相談します。緊急でない面接・訪問は原則平日9時から17時の案内です。

空白日には、病院で許可された範囲の動作だけを行います。家族が動画を見て新しい筋力訓練を追加したり、歩行器の高さを変えたりしません。転倒、息切れ、発熱、強い痛み、意識の変化など、医療機関へ連絡する基準を退院前に書面で受け取ります。

家屋と福祉用具を先に測る

病院の廊下で歩けても、自宅の上がり框、狭いトイレ、柔らかい布団、夜間照明では動き方が変わります。玄関段差、手すり、ベッド高、トイレ幅、浴室入口、椅子高を測り、写真は本人と家族の同意を得て事業所へ共有します。住宅改修は退院後に急いで固定せず、専門職の評価を反映します。

退院日に介護ベッドを間に合わせる確認も併せて、搬入経路、床荷重、車いす、歩行器、ポータブルトイレを同時に配置します。福祉用具を置いた結果、訓練や介助の通路が狭くならないか実寸で確認します。

目標と再評価日を本人中心で決める

目標は『筋力を上げる』だけでなく、『自分で食卓へ移る』『庭先まで出る』『家族と買い物へ行く』のように生活場面で決めます。病院でできた動作を維持する目標と、自宅で新たに必要な動作を分け、誰が、いつ、どこで評価するかを計画へ入れます。

家族は毎日の歩数だけを追わず、疲労、痛み、食事、水分、睡眠、転倒しかけた場面を短く記録します。本人が拒否する日は理由を聞き、無理に予定をこなしません。退院後1〜2週間など早い時期に計画を見直す機会を取り、住環境と介護負担の変化を共有します。

退院前にする三つ

確認した一次情報

• 厚生労働省 退院後早期のリハビリテーション実施に向けた退院時情報連携の推進（2026年10月7日確認）
• 一宮市 在宅サービス、地域密着型サービス（2026年10月7日確認）
• 一宮市 地域包括支援センター（2026年10月7日確認）

サービス開始条件や費用は、介護認定、医師の指示、事業所、本人の状態で異なります。2026年10月7日時点の厚生労働省・一宮市一次情報を基に、病院、ケアマネジャー、事業所、市へ確認してください。